北京健康管理协会医疗机构会员入会申请表
单位名称
单位地址
运营方式
院内科室
独立
连锁
机构性质
非营利
营利
机构级别
三级
二级
一级
未定级
体检中心工作人员数
医师
人 护士
人
技师
人 其他
人
总数
人
年体检量
（万人）
年体检
收入
(万元)
体检项目
健康体检
防癌
职业病
教师
公务员
驾驶员
出国
健康证
征兵
招生
其他
三年内是否有违法违规、行政处罚或失信记录
否
是（主要原因）
法人代表
姓名
性别
男
女
出生年月
民族
党派
专业
职称
职务
电话
教育背景
主要从业经历
健康体检与管理机构（体检科室）负责人
姓名
性别
男
女
职务
职称
专业
出生年月
手机号码
邮箱
联系人
联系人
联系人手机
单位简介
0
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